Нужно сделать веб-форму с отправкой результатов на мыло и сохранением в базе

Есть задача для программера, см. прикрепленную картинку.

Подробности:

• Большой нагрузки не планируется.
• Количество "опций" до 20, внутри каждой от 2 до 5 вариантов.
• Настройка полей формы через conf-файл
• После заполнения отправка на три ящика плюс сохранение данных в базе.
• Простенькая "админка" с возможностью просмотра общего списка клиентов (сортировка по времени заказа), просмотр заказа, возможность распечатки.

Возможно кто-то делал или где-то видел нечто подобное. Буду благодарен за любую информацию. Рассмотрю предложения по написанию скрипта под заказ, по срокам и стоимости работы в асю или ПМ.

Заранее спасибо! :)